2025年，我局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神及習(xí)近平法治思想，全面落實(shí)習(xí)近平總書記對(duì)廣東系列重要講話和重要指示精神。緊密圍繞省委“1310”具體部署和市委工作安排，嚴(yán)格對(duì)標(biāo)《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2021—2025年）》《廣東省法治政府建設(shè)實(shí)施綱要》及我市相關(guān)分工方案與工作要點(diǎn)，積極履職，主動(dòng)作為，扎實(shí)推進(jìn)本單位法治政府建設(shè)各項(xiàng)任務(wù)?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下

　　一、法治政府建設(shè)工作開展情況

　?。ㄒ唬┥钊氪蛟旆ㄖ螌W(xué)習(xí)新體系，加強(qiáng)黨對(duì)法治政府建設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)。局黨組高度重視依法行政工作，牢固樹立依法行政理念，堅(jiān)持把法治建設(shè)擺在全局工作的重要位置，完善領(lǐng)導(dǎo)法治建設(shè)的體制機(jī)制，明確工作任務(wù)，將法治建設(shè)工作納入全局重要議事日程，定期研究部署法治建設(shè)工作，做到與重點(diǎn)工作“同部署、同推進(jìn)、同督促”，確保法治建設(shè)工作有序開展，將習(xí)近平法治思想特別是總書記對(duì)醫(yī)療保障工作的指示批示、列入重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，學(xué)法堅(jiān)持集中領(lǐng)學(xué)與分散自學(xué)相結(jié)合，并通過理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)、“三會(huì)一課”、主題黨日等多種形式，將各項(xiàng)法律法規(guī)、規(guī)章的學(xué)習(xí)貫穿年度學(xué)法全過程，將新修訂的《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》作為重點(diǎn)內(nèi)容納入其中，深入學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想和中央全面依法治國工作會(huì)議精神，進(jìn)一步強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)干部和公職人員依法行政意識(shí)，提升依法行政能力。

　　（二）堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化黨組成員引領(lǐng)法治建設(shè)作用。我局建立“主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、各股室參與”的工作機(jī)制，始終將法治建設(shè)主體責(zé)任扛在肩上、抓在手上、落在實(shí)處，認(rèn)真落實(shí)《黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)規(guī)定》和市委、市政府有關(guān)工作要求，局法治工作領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)真履行職責(zé)，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)干部法治建設(shè)的帶頭引領(lǐng)作用，形成了“一把手”親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，業(yè)務(wù)辦公室各負(fù)其責(zé)、各司其職、相互配合的良好工作格局。

　?。ㄈ┙∪婪ㄐ姓贫润w系，夯實(shí)法治政府建設(shè)基礎(chǔ)。我局聚焦醫(yī)療保障主責(zé)主業(yè)，持續(xù)推進(jìn)法規(guī)制度體系建設(shè)，確保各項(xiàng)工作于法有據(jù)、有章可循。嚴(yán)格落實(shí)行政規(guī)范性文件制定程序，加強(qiáng)合法性審核與備案審查，及時(shí)開展法規(guī)規(guī)章和規(guī)范性文件清理工作，確保制度統(tǒng)一、政令暢通。結(jié)合醫(yī)療保障改革發(fā)展實(shí)際，不斷完善參保繳費(fèi)、待遇支付、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)等重點(diǎn)領(lǐng)域的配套政策與操作規(guī)范，著力構(gòu)建系統(tǒng)完備、科學(xué)規(guī)范、運(yùn)行有效的醫(yī)療保障制度體系，為依法行政提供堅(jiān)實(shí)的制度支撐。

　　二、推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要舉措和成效

　?。ㄒ唬╈柟谭€(wěn)定基本醫(yī)療保障

　　我局堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，加快補(bǔ)齊短板，分類精準(zhǔn)施策，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，提高參保質(zhì)量，維護(hù)群眾依法參保權(quán)益，在高質(zhì)量發(fā)展中增進(jìn)民生福祉，切實(shí)解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂鞏固，截至2026年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保集中征繳期結(jié)束，全市完成參保繳費(fèi)人數(shù)為114.8205萬人（其中個(gè)人繳費(fèi)108.9152萬人，特殊群體5.9053萬人），完成比例96.49%，順利完成年度參保擴(kuò)面目標(biāo)任務(wù)。

　　（二）醫(yī)保公共服務(wù)持續(xù)優(yōu)化

　　醫(yī)保公共服務(wù)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，直接關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，我局高度重視醫(yī)保公共服務(wù)的優(yōu)化工作，通過一系列改革措施，不斷提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性、高效性和普惠性：一是服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務(wù)中心完善基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)的同要素管理、無差別受理、同標(biāo)準(zhǔn)辦理，進(jìn)一步提高我市醫(yī)保經(jīng)辦能力和群眾服務(wù)滿意度。二是服務(wù)渠道拓展與融合，我局科學(xué)配置“線上+線下”雙渠道服務(wù)內(nèi)容，線上高起點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)，加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，用好醫(yī)保電子憑證提升公共服務(wù)能力，參保人可通過粵醫(yī)保、粵省事、善美村居等多渠道辦理查詢、異地就醫(yī)備案、參保繳費(fèi)等業(yè)務(wù)，線下高質(zhì)量推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，在各鎮(zhèn)（街、場、星都）黨群服務(wù)中心設(shè)立醫(yī)保專項(xiàng)服務(wù)窗口，引導(dǎo)各地結(jié)合實(shí)際情況，普及行政審批服務(wù)“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦、自助辦”，以“服務(wù)同質(zhì)化、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)辦規(guī)范化”為切入點(diǎn)，提供全面優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，極大提升了業(yè)務(wù)辦理的便捷度。三是構(gòu)建立體化宣傳體系，提升動(dòng)員穿透力，確立“線上主覆蓋、線下主觸達(dá)”策略，推動(dòng)宣傳向互動(dòng)化、精準(zhǔn)化轉(zhuǎn)型。線上鼓勵(lì)基層創(chuàng)作方言短劇等特色內(nèi)容，通過政務(wù)新媒體傳播，增強(qiáng)政策親和力。線下舉辦系列大型現(xiàn)場活動(dòng)，融合咨詢、辦理、義診等服務(wù)，形成宣傳聲勢；同步開展“醫(yī)保政策進(jìn)校園”及“學(xué)生家訪專項(xiàng)動(dòng)員”，以“小手拉大手”方式精準(zhǔn)覆蓋學(xué)生家庭，有效延伸動(dòng)員半徑，提升參保率與政策認(rèn)知度。

　　（三）醫(yī)保待遇水平穩(wěn)步提升

　　一是貫徹落實(shí)職工門診共濟(jì)政策：從2022年10月1日起，我市職工醫(yī)保參保人普通門診待遇年度最高支付限額由原來的200元/年調(diào)整為本市上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，每年逐步調(diào)整，2023年度最高支付限額為1647元，2024年度最高支付限額為1729元，2025年度最高支付限額為1787元，2026年度最高支付限額為1834元。

　　二是落實(shí)醫(yī)療救助待遇保障工作。根據(jù)《汕尾市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》相關(guān)規(guī)定，于2024年1月1日起開始實(shí)施。將醫(yī)療救助包括初次救助和傾斜救助，其中經(jīng)初次救助后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。以在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用為基數(shù)：一是特困人員、孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童傾斜救助均不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)和年度救助限額，救助比例為100%；二是其他救助對(duì)象傾斜救助，設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，在年度救助限額內(nèi)按80%比例給予救助。

　　三是推進(jìn)村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結(jié)算工作：按照省、市統(tǒng)一部署，加快推進(jìn)全市符合條件的村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結(jié)算，進(jìn)一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)保結(jié)算管理。推進(jìn)“村醫(yī)通”手機(jī)APP醫(yī)保結(jié)算工作，探索醫(yī)保系統(tǒng)以新渠道向鎮(zhèn)村延伸，實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生站零成本納入醫(yī)保定點(diǎn)，村醫(yī)僅需一部智能手機(jī)即可為群眾在家門口看病辦理醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)能力，更好滿足農(nóng)村群眾基本醫(yī)療保障需求。

　?。ㄋ模┽t(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加強(qiáng)

　　今年以來，我局不斷強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保群眾的打擊欺詐騙保意識(shí)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，營造了全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。

　　一是做好醫(yī)保法治宣傳。組織醫(yī)保政策宣傳和典型案例曝光，加強(qiáng)法律法規(guī)教育，規(guī)范舉報(bào)流程，暢通舉報(bào)渠道，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，營造全社會(huì)參與監(jiān)管的氛圍。并積極動(dòng)員定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)開展自查自糾，2025年以來，自查自糾共退回醫(yī)?；?94.73萬元。

　　二是強(qiáng)化監(jiān)管力度，筑牢基金監(jiān)管“安全防線”。通過開展日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查等形式，推進(jìn)監(jiān)管工作常態(tài)化。將打擊欺詐騙保貫穿到基金監(jiān)管工作全過程，發(fā)現(xiàn)一起、徹查一起、嚴(yán)懲一起、曝光一起，堅(jiān)決做到“零容忍”，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作高效運(yùn)行，做到打擊與懲戒并重，筑牢監(jiān)管常態(tài)化基礎(chǔ)。2025年我局共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)144家，其中，藥店112家，醫(yī)院32家，實(shí)現(xiàn)100%全覆蓋；并已完成了全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2025年專項(xiàng)整治工作，2025年以來共處理案件32宗，退回醫(yī)?；?05.39萬元，已結(jié)案28宗，收繳罰款23宗共計(jì)401.4萬元。

　　（五）推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)

　　一是大力推廣應(yīng)用醫(yī)保移動(dòng)支付。目前我市申請(qǐng)接入3家，分別為陸豐市人民醫(yī)院、陸豐市婦幼保健院、陸豐市甲子人民醫(yī)院。陸豐市人民醫(yī)院、陸豐市婦幼保健院已正式上線應(yīng)用，宣傳推廣應(yīng)用效果良好；陸豐市甲子人民醫(yī)院已通過申請(qǐng)但未完成改造。二是加大醫(yī)保電子憑證應(yīng)用推廣力度。推動(dòng)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)引導(dǎo)參保人優(yōu)先使用醫(yī)保碼購藥就醫(yī)結(jié)算，大力提高醫(yī)保碼結(jié)算率。三是按照汕尾市醫(yī)療保障局《關(guān)于開展國家醫(yī)療保障信息15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫標(biāo)驗(yàn)收工作的通知》及相關(guān)文件精神，大力推進(jìn)全市兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫標(biāo)工作，目前，我市貫標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化工作已進(jìn)入常態(tài)化動(dòng)態(tài)維護(hù)階段。四是持續(xù)開展醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作，根據(jù)追溯碼信息采集和應(yīng)用實(shí)施方案，督導(dǎo)我市兩定機(jī)構(gòu)按照相關(guān)接口文檔及指引完成系統(tǒng)接入及追溯碼信息的采集和上傳，截至2025年12月31日，我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳率為96.38%（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為100%，定點(diǎn)零售藥店為95.58%），同時(shí)，銷售環(huán)節(jié)掃碼率為31.98%（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為18.38%，定點(diǎn)零售藥店為118%），下來我局將按照“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”工作要求，加大宣傳督促力度，督促轄區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快完成接口改造，確保實(shí)現(xiàn)應(yīng)掃盡掃。五是深入推動(dòng)我市33家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前提醒功能。

　?。┓ㄖ闻c廉政協(xié)同，筑牢權(quán)力規(guī)范運(yùn)行

　　我局以法治機(jī)關(guān)建設(shè)為載體，將依法行政與全面從嚴(yán)管黨治黨緊密結(jié)合，確保權(quán)力在法治軌道和紀(jì)律約束下規(guī)范運(yùn)行。一方面，持續(xù)完善權(quán)力運(yùn)行機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行重大行政決策程序，動(dòng)態(tài)優(yōu)化部門權(quán)責(zé)清單。重點(diǎn)推進(jìn)行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，制定并施行《陸豐市醫(yī)療保障局部門法制審核管理制度》，嚴(yán)格落實(shí)重大執(zhí)法決定法制審核要求，全年累計(jì)完成行政案件法制審核12次，協(xié)同司法部門健全執(zhí)法監(jiān)督與銜接機(jī)制，構(gòu)建了規(guī)范透明的醫(yī)保權(quán)力運(yùn)行體系。另一方面，縱深推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)，鞏固深化黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育成果，嚴(yán)格落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定精神，聚焦基金監(jiān)管、藥品采購等重點(diǎn)領(lǐng)域廉政風(fēng)險(xiǎn)，通過季度談心提醒、專題會(huì)議、以案促改警示教育等方式常態(tài)化抓作風(fēng)、嚴(yán)紀(jì)律。通過法治監(jiān)督與紀(jì)律監(jiān)督同向發(fā)力，推動(dòng)了依法行政與廉潔從政深度融合，為醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展筑牢了堅(jiān)實(shí)的法治根基與紀(jì)律保障。

　　三、推進(jìn)法治政府建設(shè)存在的不足

　　自法治政府建設(shè)以來，我局不間斷加大工作力度，全力推進(jìn)法治政府建設(shè)工作，全市醫(yī)療保障工作法治化建設(shè)和執(zhí)法水平有一定程度上提高，但也存在不足的地方：

　?。ㄒ唬┗鶎俞t(yī)保法治體系建設(shè)土壤缺乏“肥力”。受當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均等因素影響，我市各鎮(zhèn)街軟硬件配備情況差異較大，對(duì)醫(yī)療保障政策法規(guī)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)研究還需繼續(xù)深入和完善，運(yùn)用法治思維分析問題和解決問題的能力仍有待提升，同時(shí)部分群眾對(duì)切身利益重點(diǎn)領(lǐng)域了解甚少，對(duì)醫(yī)保政策的執(zhí)行和推廣不理解、不接納，缺乏主動(dòng)參與法治政府建設(shè)的積極性，影響了醫(yī)保法治體系的建設(shè)進(jìn)度和推進(jìn)力度。

　?。ǘ┤藛T不足與業(yè)務(wù)能力縱深度待加強(qiáng)。醫(yī)療保障行政執(zhí)法領(lǐng)域存在執(zhí)法人員不足的問題，結(jié)合當(dāng)前我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量多、分布廣的實(shí)際情況，導(dǎo)致難以保障基本執(zhí)法的需求，這直接影響了執(zhí)法工作的覆蓋面和深度；我局在編工作人員大多非法學(xué)專業(yè)背景，個(gè)別干部職工對(duì)依法行政工作的重要性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)個(gè)別法律法規(guī)條例掌握不夠準(zhǔn)確，理解不夠透徹，運(yùn)用不夠熟練，業(yè)務(wù)知識(shí)有待進(jìn)一步加強(qiáng)，執(zhí)法水平有待進(jìn)一步提高。

　?。ㄈ┱?wù)公開和宣傳有待提高。醫(yī)療保險(xiǎn)政策復(fù)雜多變，涉及人群廣，我局在工作日常動(dòng)態(tài)宣傳、相關(guān)政策文件解讀、法治文化宣傳方面做得還不夠充分，宣傳手段不夠創(chuàng)新、內(nèi)容載體不夠豐富，法治宣傳效果不夠明顯。

　?。ㄋ模┮婪ㄐ姓芰头ㄖ嗡季S有待進(jìn)一步提高，主要原因是行政執(zhí)法力度不夠，執(zhí)法人員缺少系統(tǒng)的行政法規(guī)培訓(xùn)，對(duì)政策的把握能力不高，對(duì)醫(yī)療保障政策法規(guī)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)研究還需繼續(xù)深入和完善。

　　四、法治政府建設(shè)工作的安排和打算

　　我局將繼續(xù)圍繞法治政府建設(shè)相關(guān)要求，開拓新思路，改進(jìn)和創(chuàng)新工作觀念、工作措施，持續(xù)推進(jìn)法治政府建設(shè)。

　?。ㄒ唬┩晟浦贫冉ㄔO(shè)，推動(dòng)依法行政向縱深發(fā)展。結(jié)合部門法律法規(guī)學(xué)習(xí)，采取集中學(xué)習(xí)與自學(xué)相結(jié)合，學(xué)習(xí)法律理論與法律條文相結(jié)合的方法，繼續(xù)堅(jiān)持和完善學(xué)法制度。加強(qiáng)對(duì)法律知識(shí)學(xué)習(xí)和普及活動(dòng)的管理指導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整普法內(nèi)容，把實(shí)際工作中的好經(jīng)驗(yàn)好做法提煉總結(jié)、上升固化為規(guī)范，逐漸補(bǔ)齊制度短板，爭取各項(xiàng)工作都有章可依、有據(jù)可循。

　　（二）強(qiáng)化執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，著力打擊欺詐騙保。積極組織執(zhí)法人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升行政執(zhí)法人員依法行政的意識(shí)和能力。依托精細(xì)化考核，加強(qiáng)對(duì)依法行政工作的監(jiān)督管理，督促執(zhí)法部門及其工作人員自覺落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開”、執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法治審核等制度，持續(xù)提升執(zhí)法能力和執(zhí)法效能。不定時(shí)深入基層調(diào)研，及時(shí)了解欺詐騙保相關(guān)問題情況，研究制定相關(guān)應(yīng)對(duì)措施和方法，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊查處力度，維護(hù)醫(yī)保基金安全。

　?。ㄈ┩貙捫麄魉悸?，營造濃厚氛圍。全面落實(shí)普法宣傳責(zé)任制，在“誰執(zhí)法誰普法”普法責(zé)任制基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化各股室在普法中的責(zé)任。打破傳統(tǒng)宣傳方式，與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)傳媒宣傳相結(jié)合，創(chuàng)新宣傳方式方法，拓展宣傳渠道，確定宣傳重點(diǎn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，把握規(guī)律，努力創(chuàng)新活動(dòng)形式，使普法真正走入日常生活、走入人民群眾。

　?。ㄋ模┻M(jìn)一步深化法治建設(shè)“放管服”改革。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，提升政務(wù)服務(wù)效率和質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)與應(yīng)用，提升數(shù)據(jù)治理和監(jiān)管水平。展望未來，陸豐市醫(yī)療保障局將繼續(xù)深入貫徹習(xí)近平法治思想，以法治為引領(lǐng)和保障，為陸豐市扎實(shí)推進(jìn)“百千萬工程”提供堅(jiān)實(shí)的醫(yī)保法治支撐，努力讓人民群眾享有更加公平、高效、可及的醫(yī)療保障服務(wù)。

　　陸豐市醫(yī)療保障局

　　2026年1月28日